Коагулограмма

В системе гемостаза принимают участие факторы свертывающей, противосвертывающей (антикоагулянтной) и фибринолитической систем крови. Изменение функционального состояния одной из систем сопровождается компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение функциональных взаимосвязей может привести к тяжелым патологическим состояниям организма, заключающимся или в повышенной кровоточивости, или во внутрисосудистом тромбообразовании.

Исследование системы гемостаза преследует следующие цели:

  • диагностика нарушений в системе гемостаза;
  • выяснение допустимости оперативного вмешательства при выявленных нарушениях в системе гемостаза;
  • проведение контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией.

В настоящее время обычная практика распознавания нарушений гемостаза неоднородна и часто варьирует в разных клиниках от выполнения одного-двух малоинформативных тестов (протромбиновый индекс, фибриноген) до использования перегруженного списка методов, часть из которых дублируют друг друга. Многие рутинные исследования устарели, малоценны и неточны. На сегодняшний день несопоставима с общемировыми методическими подходами оценка результатов протромбинового времени по протромбиновому индексу.

Условия сдачи коагулограммы

Не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи анализов прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить простую воду. Если врач назначил сдачу анализа на фоне приема препаратов, влияющих на свертывание крови, отметьте это необходимо сообщать при взятии анализа или в бланке.

Список анализов на коагулограмму

  • Волчаночный антикоагулянт;
  • D-диме;
  • Антитромбин II;
  • Тромбиновое время;
  • АЧТВ;
  • МНО (ПТВ, ПТИ);
  • Фибриноген;
  • АФЛ-скрининг.

Волчаночный антикоагулянт (Lupus Anticoagulant)

Волчаночный антикоагулянт является ингибитором противосвертывающей системы крови. Присутствуя в крови, он повышает свертывающую активность системы гемостаза, что неблагоприятно влияет на процесс имплантации зародыша, течение всей беременности, развитие плода.

D-димер (продукт деградации фибрина, D-dimer, Fibrin degradation fragment)

Определение уровня Д-димера является высокоспецифичным и чувствительным маркером тромбообразования. Однако его уровень повышается и при патологических состояниях, сопровождающихся усиленным фибоинолизом: геморрагические осложнения, инфекции, заживлении ран, при наличии в крови ревматоидного фактора и т.п. Тем не менее определение Д-димера имеет важное диагностическое значение в диагностике тромбозов. Нормальный его нормальный уровень позволяет с точностью 98% исключить состояния, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием.

Антитромбин III (Antithrombin III)

АТ III определяется по ингибированию тромбина. Дефицит AT III может быть наследственным или приобретенным. Наиболее частым клиническим проявлением наследственного дефицита AT III является развитие тромбоза глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболии легкого. Вероятность развития тромботических осложнений у больных с дефицитом AT III увеличивается с возрастом.

Приобретенный дефицит AT III может быть обусловлен сниженным синтезом, повышенным потреблением или потерей белка. Во всех этих случаях наблюдается параллельное снижение концентрации и активности AT III. AT III синтезируется в печени, поэтому заболевания некоторые заболевания печени, приводят к снижению уровня AT III. Если параллельно со снижением AT III происходит повышение тромбогенных свойств стенки сосудов и активация свертывания, то наблюдается дальнейшее снижение AT III обусловленное его потреблением, что встречается при ДВС-синдроме, вызванном различной патологией: при массивных травмах, сепсисе, воспалениях ран, змеиных укусах, осложненной беременности, раке и т.д.

Кроме того, снижение синтеза AT III наблюдается при терапии эстрогенами и синтетическими препаратами, обладающими эстрогенным действием, нефротическом синдроме и желудочно-кишечных заболеваниях, когда потеря белка превышает скорость его синтеза. В этих случаях наблюдается параллельное снижение AT III и альбумина.

Тромбиновое время (ТВ)

Дает общую оценку конечного этапа свертывания крови. Это показатель перехода фибриногена в фибрин, состояния антикоагулянтной системы. Не зависит от внутренней и внешней системы активации, но зависит от концентрации фибриногена, наличия аномального фибриногена, активности антитромбинов, процессов полимеризации и стабилизации фибрина.

В клинике определение ТВ используется для контроля за гепаринотерапией (особенно высомолекулярным гепарином) и фибринолитической терапией; для диагностики активации фибринолиза, косвенной диагностики гипо- и дисфибриногенемий.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

  • укорочение ТВ;
  • гиперфибриногенемия (более 6 г/л);
  • удлинение ТВ;
  • выраженная гипофибриногенемия (менее 1,0 г/л), дисфибриногенемия;
  • гепаринотерапия обычным гепарином (тест выявляет сравнительно низкие концентрации антикоагулянта – от 0,05 МЕ/мл крови);
  • наличие ингибиторов полимеризации фибрина (ПДФ, парапротеины и др.);
  • увеличение иммуноглобулинов;
  • применение аспарагиназы, стрептокиназы, урокиназы;
  • снижение активности фибриназы (фактор XIII) не отражается на тромбиновом времени.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

С помощью АЧТВ оценивается внутренний путь активации процесса свертывания. Тест называют также каолин-кефалиновым временем. Является простым и многосторонним тестом, чувствителен к дефициту всех факторов свертывания. Но в основном используется для оценки факторов VIII, IX, XI, XII и прекалликреина. Чувствителен к избытку в плазме антикоагулянтов. Не зависит от количества тромбоцитов.

Этот тест – один из основных для контроля лечения гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5-2 раза, что свидетельствует об эффективности лечения.

Определение АЧТВ позволяет окончательно решить вопрос о толерантности к гепарину: для этого проводят определение АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Удлинение теста свидетельствует о:

  • гипокоагуляции и наклонности к кровоточивости;
  • гемофилии (А,В,С);
  • значительный дефицит II, V, X,XII факторов, фибриногена;
  • болезнь фон Виллебранда;
  • гепаринотерапия нефракционированным гепарином (тест выявляет низкие концентрации антикоагулянта - от 0,05 МЕ/мл крови);
  • лечение непрямыми антикоагулянтами;
  • наличие ингибиторов свертывания крови (ПДФ, волчаночный антикоагулянт).

Укорочение теста указывает на гиперкоагуляцию и склонность к тромбообразованию; а также наблюдается при нормальной беременности, приеме оральных контрацептивов.

Протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ)

Путем ПВ с вычислением международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового индекса (ПИ) суммарно оценивают внешний механизм.

Протромбиновое время зависит от содержания собственно протромбина – фактора II, а также V, VII, X факторов и фибриногена.

Используют для диагностики тромбоэмболических и геморрагических состояний, для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Удлинение протромбинового времени (ПИ снижается, МНО увеличивается) – наклонность к гипокоагуляции. Основные причины:

  • нарушение белок-синтетической функции печени;
  • дефицит витамина К (обычно при нарушении расщепления и всасывания жиров в кишечнике);
  • лечение антикоагулянтами непрямого действия;
  • дефицит факторов II, V, VII, X;
  • гепаринотерапия обычным гепарином (тест реагирует на сравнительно высокие концентрации антикоагулянта – от 0,5 МЕ/мл крови);
  • гипо-, дисфибриногенемия, нарушение полимеризации фибрина;
  • наличие ингибиторов факторов свертывания (ПДФ, волчаночный антикоагулянт);
  • лекарственные препараты: анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота в больших дозах, слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, тиазидные диуретики и др.

Укорочение протромбинового времени встречается редко и не имеет самостоятельного диагностического значения. Вместе с укорочением АЧТВ свидетельствует о наклонности к гиперкоагуляции:

  • тромбозы;
  • повышенная активность фактора VII (травма, некроз);
  • беременность, период родов;
  • лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота в небольших дозах, пероральные контрацептивы, кортикостероиды, витамин К, барбитураты, антигистаминные препараты, кофеин.

В настоящее время учет результатов протромбинового времени с помощью протромбинового индекса не соответствует современным требованиям. Чтобы однозначно интерпретировать результаты измерения протромбинового времени, независимо от лаборатории, используют МНО (INR): этот способ позволяет математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с разной чувствительностью. Вычисляется при использовании тромбопластина, стандартизированного по международному индексу чувствительности.

Определение содержания фибриногена

Его концентрация определяется по времени образования сгустка в разведённой бестромбоцитной плазме при добавлении избытка высокоактивного тромбина (по Клауссу). Фибриноген синтезируется в печени, откуда поступает в кровь. Изменение концентрации фибриногена наблюдается при различных заболеваниях – в первую очередь, при нарушениях системы гемостаза и острых воспалениях.

Повышение количества фибриногена даже в пределах нормальных значений рассматривается как фактор риска при сердечно-сосудистых заболеваниях.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Увеличение концентрации (наклонность к гиперкоагуляции)

  • физиологическое (беременность, менструация);
  • легкие формы гепатита;
  • болезни почек;
  • реакции острой фазы, инфаркт миокарда;
  • коллагенозы;
  • лучевая болезнь;
  • злокачественные опухоли (особенно рак легкого);
  • эстрогены, пероральные контрацептивы.

Снижение концентрации (уменьшение ниже 0,5-1 г/л вызывает кровоточивость)

  • врожденные афибриногенемии, гипо- и дисфибриногенемии;
  • тяжелые поражения печени;
  • состояние после кровотечения, травмы, ожога;
  • поражения костного мозга (лейкозы, метастазы опухолей);
  • активация фибринолиза (в т.ч. лекарственная);
  • фенобарбитал, анаболические стероиды, нефракционированный гепарин в высоких дозах.

При ДВС-синдроме изменения тестов коагулограммы зависят от формы и стадии процесса.

Антифосфолипидный синдром (АФЛ)

Это группа заболеваний, вызванных наличием антител к фосфолипидам. Антифосфолипидные антитела (АФЛ)- аутоантитела класса IgG и IgM , способные связываться с антигенными детерминантами фофолипидов- (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидиловая кислота, фосфатидилхолин) и фосфолипид-связывающих белков. Связывание с кардиолипином происходит при обязательном участии кофактора - рг-гликопротена I.

Причины выработки АФЛ не установлены. Предположительно, длительная персистенция вирусов, тропных к эндотелию сосудов, вызывает: морфологические и функциональные изменения клеток эндотелиальной мембраны с развитием гиперкоагуляционного синдрома, стимуляцию В-лимфоцитов, которые при определенных условиях продуцируют АФЛ.

АФЛ связываются с фосфолипидами клеточных мембран, изменяя конформационную и метаболическую структуру клетки, что приводит к нарушению функции клеток с развитием стаза и тромбоза. В связи с тем, что поражаются сосуды различного калибра и различной локализаци, спектр клинических проявлений АФС разнообразен – тромбозы, инсульты, акушерская патология, тромбоцитопении. Частота встречаемости АФЛ при различных патологических состояниях представлена в таблице.

Патологическое состояниеЧастота обнаружения АФЛ,%
Рецидивирующий венозный тромбоз 28-71
Привычный выкидыш 25-64
Поперечный миелит 50
Тромбоцитопения 27-33
Гемолитическая анемия 38
Артериальный тромбоз 25-31
Легочная гипертензия 20-40

 

Наиболее значимым проявлением АФС является акушерская патология, связанная с плацентарной децидуальной васкулопатией – привычное невынашивание, антенатальная гибель плода (чаще в 1 и 2 триместре), тяжелые формы гестозов, задержка внутриутробного развития плода.

В популяции АФЛ обнаруживаются у 2-4% населения. Частота встречаемости АФЛ увеличивается у больных с аутоиммунными, воспалительными, инфекционными заболеваниями, злокачественными образованиями, на фоне приема оральных контрацептивов, психотропных средств. АФС может быть первичным (отсутствуют признаки других аутоиммунных заболеваний) и вторичным (на фоне других аутоиммунных заболеваний, чаще всего системной красной волчанки). Существует также серонегативный вариант АФС, характеризуюзующися отсутствием АФЛ и волчаночного антикоагулянта при наличии клинических проявлений АФС. При этой форме обнаруживаются только антитела к рУгликопротену I .

Основным критерием лабораторного диагноза АФС является наличие АФЛ (или антител к карлиолипину) и волчаночного антикоагулянта в 2-х или более исследованиях с интервалом не менее 6 недель.

Показания к назначению анализа на АФЛ

  • Акушерская патология (привычное невынашивание).
  • Рецидивирующие тромбозы различной локализации.
  • Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка,
    синдром Шегрена).
  • Тромбоцитопения.
  • Ложноположительная реакция на сифилис с использованием кардиолипинового
    антигена (RW, RPR).

Табл.1. Показания основных коагуляционных тестов

Тест Дефицит и/или ингибиция факторов Эффекты антикоагулянтов
XII, XI, IX, VIII, факторов Виллебрандта, Флетчера, Фитцжеральда V, X VII II (протромбин) I (фибриноген) прямые непрямые
Тромбиновое время норма норма норма удлинено удлинено удлинено норма
АЧТВ удлинено удлинено норма норма/ удлинено норма/ удлинено удлинено удлинено
Протромби–новое время (МНО) норма удлинено удлинено удлинено норма/ удлинено удлинено удлинено
Фибриноген норма норма норма снижен или не определяется снижен или не определяется норма / снижен норма

Примечание. Результаты протромбинового времени (МНО) обратно пропорциональны результатам протромбинового индекса.

Табл. 2. Устаревшие методы исследования нарушений гемостаза и варианты их замены

Метод Недостатки Современные методы
Время свертывания крови Низкая стандартизация. АЧТВ
Время рекальцификации Низкая стандартизация. АЧТВ
Толерантность плазмы к гепарину Низкая стандартизация. Тромбин-гепариновое время плазмы, определение анти-Ха-активности.
Аутокоагуляционный тест (АКТ) Низкая стандартизация. АЧТВ, активность антитромбина III.
Бета-нафтоловый (фибриноген В), этаноловый или протаминсульфатный тесты Малоинформативное, качественное выражение результатов, часто ложноположительных. Тесты на тромбинемию: количественное определение РФМК (растворимых фибрин-мономерных комплексов).

 

Табл. 3. Оптимальный комплекс гемостазиологических лабораторных тестов

Тест Звено гемостаза Диагностическая значимость

Количество

тромбоцитов

Сосудисто-тромбоцитарное Основной компонент реализации тромбоцитарного гемостаза.

Фактор

Виллебранда (ФВ)

Сосудисто-тромбоцитарное Плазменный кофактор адгезии тромбоцитов и маркер повреждения эндотелия сосудистой стенки.
Протромбиновое время (ПВ)

Прокоагулянтное

(внешний механизм свертывания)

Скрининг-тест для определения факторов (фибриногена, протромбина, факторов v, VII и X), участвующих в свертывании крови, инициированном высокой концентрацией тканевого фактора.
АПТВ (АЧТВ)

Прокоагулянтное

(внутренний механизм свертывания)

Скрининг-тест для определения факторов (фибриногена, протромбина, факторов V, VIII,IX, X, XI, XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена), участвующих в свертывании крови при контактной активации. Скрининговый фосфолипидзависимый тест, дающий представление о нарушениях, связанных с эффектом волчаночного антикоагулянта – ВА.

Тромбиновое

время (ТВ)

Прокоагулянтное

(образование фибрина)

Скрининг-тест последней стадии свертывания крови – реакции между тромбином и фибриногеном – антикоагулянтной активности антитромбина III.
Фибриноген

Прокоагулянтное

(субстрат)

Основной субстрат, из которого под действием тромбина образуется фибрин.
D-димер

Прокоагулянтное и

фибринолитическое

(активация свертывания in vivo)

Продукт деградации фибрина, один из наиболее специфических тестов диагностики ДВС-синдрома, тромбофилии и тромбоза, маркер образования тромбина, формирования фибрина и активации вторичного фибринолиза.

Антитромбин III

(АТ III)

Антикоагулянтное Основной физиологический антикоагулянт, для которого кофактором является гепарин, инактивирует тромбин и активные IX, X, XI, XII факторы.
Протеин С Антикоагулянтное Физиологический антикоагулянт, в активированном состоянии инактивирует активные V, VII факторы, ингибирует активатор плазминогена (активность проявляется преимущественно в микроциркуляторном русле).
Подтверждающий тест на волчаночный антикоагулянт (ВА)   Проводится при удлиненном скрининговом тесте для подтверждения наличия ВА.

Возможно, что этот спектр исследований является недостаточным для больных с тяжелой патологией системы гемостаза, но в случае предварительного скрининга и мониторинга терапии он представляется необходимым и достаточным.

Заказать звонок